兰州保险拒赔纠纷：免责条款举证不能，保险公司赔付 48 万身故保险金

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在兰州以及甘肃各地处理人身保险理赔事务时，遇到一类争议：被保险人因交通意外死亡，保险公司核查事故经过之后，以当事人不具备驾驶资质、涉事车辆无合法行驶证为由，援引保险合同免责条款直接拒付保险金。

不少当事人家属可能会产生固有认知：既然被保险人本身存在交通方面的违法行为，保险拒赔理所应当。但兰州铁路运输法院作出的这份生效民事判决打破了这样的固有认知。即便客观事故事实落入保险免责条款的文字范围，保险公司也不一定能够拒赔，能否拒赔的关键在于保险公司有没有完成法律规定的提示与说明义务。

案件背景：银行渠道投保分红两全险，交通事故后遭遇拒赔

被保险人在 2021 年 12 月 17 日通过银行投保C 款两全保险（分红型）。保费一次性合计缴纳 300000 元；保单自 2021 年 12 月 18 日生效，保险期间三年。依据保单条款约定，若被保险人年龄处于 1861 周岁区间内身故，保险公司按照已交保费的 160% 承担身故保险金给付责任，计算可得保险金数额为 480000 元。

2024 年 3 月，被保险人驾驶拖拉机发生道路交通意外事故，于当日身故。其法定继承人，作为保险受益人，整理材料向保险公司提出理赔申请，主张给付 480000 元身故保险金。

收到理赔申请后，保险公司作出拒赔处理。保险公司核查确认，案涉三轮汽车属于工信部公告内登记的机动车，事故发生时，车辆没有办理行驶证，被保险人也没有取得对应准驾驾驶证。保险公司认为该情形完全契合保险合同免责约定，因此拒绝支付全额身故保险金，仅同意退还保单现金价值以及对应的保单红利。

保险公司在诉讼阶段的抗辩逻辑

进入诉讼程序之后，被告保险公司从事实认定、合同效力两个维度展开抗辩： 第一，涉事三轮汽车属于法定意义上的机动车，被保险人在无驾驶证、车辆无行驶证的情形下上路行驶，属于保险条款明确列明的免责情形，按照合同约定保险公司无需承担身故赔付责任。 第二，整个投保流程当中，投保人完成投保确认签署，后续保险公司也实施了回访，投保人在回访环节确认知晓免责相关内容。据此保险公司主张，自身已经完整履行保险法所要求的提示、明确说明义务，免责条款合法有效。

徐湘博律师团队代理应诉思路

接受家属委托之后，徐湘博律师团队梳理全部案卷材料、保单资料以及监管规则，针对保险公司的抗辩要点逐层反驳，构建完整诉讼抗辩体系：

1.本次投保发生在银行网点，属于保险兼业代理线下销售业务，不属于互联网保险业务。根据银保监会监管规范，银行兼业代理销售保险期间超过一年的人身保险产品，应当落实可回溯管理，完整留存投保操作原始数据，按监管要求实施双录。但本案当中保险公司当庭确认，本次投保没有实施双录，也无法提交完整原始投保流程电子记录。

2.庭审中保险公司提交电子送达回执、投保人身份证影像等电子证据，但仅提供电子签名打印件，未提交签约过程日志、身份核验记录、存证报告等可以佐证电子签名可靠性的配套证据。依据《电子签名法》，并非必须提供第三方电子签名认证证书才构成可靠电子签名；但保险公司未能举证证明签名制作数据由投保人专有、签署过程由投保人本人控制，不足以证实相关操作确系投保人本人完成，该部分证据证明力存在重大瑕疵。

3.依据《保险法》第十七条，免责条款生效具备法定前提：保险人订立保险合同时，要对免责内容作出足以引起投保人注意的提示，并且完成明确说明。本案保险公司提交的投保回执、回访记录，不足以证明已经针对案涉免责条款完成上述法定义务，应当承担举证不能的不利后果，案涉免责条款对投保人不产生法律约束力。

法院审理认定与裁判结果

法院对本案证据逐项审核之后，形成关键裁判认定：

1.案件事实层面，确认被保险人在保险有效期内因机动车交通事故身故，案涉车辆依法属于机动车范畴。

2.证据层面：保险公司提交保险条款、投保回访记录等证据，但缺失互联网保险销售所要求留存的原始投保流程数据，不足以证明已经就免责条款履行提示、明确说明义务；保险公司提交的电子签名类证据缺少认证依据，法院不予采信。

3.法律后果：保险公司未能完成举证义务，案涉免责条款不发生法律效力，保险公司应当按照保险合同约定承担保险金给付责任。

最终判决：由保险公司，于判决生效十五日内，向本案原告给付身故保险金合计 480000 元；本案案件受理费 4250 元，由被告保险公司承担。

案件核心裁判启示：被保险人存在交通违法行为，并不直接等同于保险理赔责任免除。保险免责条款不是当然生效，保险公司必须举证证明履行法定提示说明义务，否则即便客观事实符合免责文字描述，依旧需要承担保险赔付义务。

本案带给甘肃地区保险消费者的实务启示

启示一：保险条款写了免责情形≠保险公司当然可以拒赔

很多保险事故发生之后，保险公司会直接引用合同免责条文拒绝理赔。但免责条款生效设置了法定门槛，举证责任分配在保险公司一方。保险公司不能仅凭条款文本，就直接免除自身赔付义务。

启示二：投保签字、完成回访记录，不等于法定说明义务已经履行完毕

投保单签字、售后回访，是保险公司常用抗辩证据。但人民法院会结合销售渠道、可回溯资料、电子证据完整性综合评判；缺失原始业务留存材料时，仅有签字页面，很难单独作为已经履行说明义务的充分依据。

启示三：银行等代理渠道购买保险，保险公司需要承担全部法定销售义务

通过银行网点这类兼业代理机构购买保险，销售环节产生的法律责任归属于保险公司。代理机构销售流程存在瑕疵，对应的不利后果，不应当转嫁给投保人以及保险受益人承受。

关于徐湘博律师团队

团队核心成员具备十余年保险公司理赔审核从业背景，熟悉保险公司核保、理赔、内部审核的完整运行逻辑，对未如实告知、既往症、重疾定义争议、免责条款效力等高发拒赔纠纷，能够精准抓住案件抗辩关键点。同时团队长期跟踪各地法院保险类案件裁判口径，整理汇总大量类案裁判规则，结合个案证据与保单情况，为当事人定制适配的维权方案。

服务热线：18946780070

（本文仅作法律科普参考，不构成针对任何个案的法律意见。保险理赔个案处理需要结合保单原件、全部证据材料以及当地司法裁判尺度综合判断，遭遇保险拒赔，建议咨询专业保险律师获取针对性建议。）